1. Premieberekening autoverzekering            Welke documenten heb ik nodig? 1. Ik wil graag een verzekering afsluiten voor : Alleen WA WA plus beperkt cascoverzekering WA plus volledig cascoverzekering (all risks)   Aanvullingen:   Ongevallen inzittendenverzekering voor 4 5 6 7 inzittenden.   Schade inzittendenverzekering   Rechtsbijstandverzekering:         Gezin         Alleenstaande  Verkeersrechtsbijstandverzekering verhaalschade No-claim beschermer     2. Algemeen: Aanhef: Dhr. Mevr. Voorletter(s): Achternaam: Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon privé: Ik wil niet gebeld worden op mijn prive nummer Telefoon zakelijk: Ik wil niet gebeld worden op mijn zakelijk nummer Geboortedatum (dd/mm/jjjj): van regelmatige bestuurder   3. Gegevens te verzekeren auto: Naam kentekenhouder: Merk auto: Type: Bouwjaar: Gewicht (te vinden in kentekenbewijs): kg Kenteken: Oorspronkelijke catalogus waarde* (in hele euro's): Huidige dagwaarde* (in hele euro's): Deze waarden zijn: Incl. BTW  Excl. BTW Rijdt uw auto op lpg ? Ja     Nee Aantal schadevrije jaren: Vermoedelijke leverdatum: binnen 1 maand 1-2 maanden 2-3 maanden 3-4 maanden 4-5 maanden langer dan 5 maanden   4. Dealergegevens (leeg laten indien u geen dealer bent) : Gebruikersnaam*: Inlogcode*: